医療機関の方へ

内視鏡検査や内視鏡治療でご紹介いただく場合は、専用のFAX用紙を用いて診療申し込みを行う事が可能です。

①FAX用紙をこちらよりダウンロードください。
②必要事項をご記入の上、011-351-3126までFAXください。
③カルテ作成・受診予約の上、「受診予約票」をFAXにて返信いたします。
④「受診予約票」は患者様にお渡しください。
（FAX用紙が診療情報提供書を兼ねているため、特に追加の紹介状等は必要ございません）

*当日の緊急内視鏡をご希望の際には、直接外来（011-801-1212）までお電話にてご連絡いただけますと幸いです。